Характер больного - Пункция и катетеризация вен Сухоруков
.RU

Характер больного - Пункция и катетеризация вен Сухоруков


Характер больного.

Пациенты, находящиеся в возбужденном, либо бессознательном со­стоянии, так же могут отсоединить, либо вытащить катетер.

^ Расходный материал при периферической венепункции и каню-ляции.

Игла или катетер?

Шприц и игла для подкожного введения растворов были созданы в 1853 году Pravaz и Wood. Внутривенный наркоз тиопенталом в 1934 году положил начало активному внутривенному введению препаратов. Появление большого числа медицинских препаратов, комбинации лекарств для внутривенного введения и возросшая угроза анафилаксии привела к появлению иглы-бабочки, обеспечивающей непрерывный доступ в вены при смене шприца.

Большим преимуществом иглы-бабочки стало удобное крепление и гибкое отведение, позволяющее свободно манипулировать с системой. Однако была доказана целесообразность применения игл-бабочек лишь на короткое время из-за их быстрого тромбирования в отсутствии инфузии.

Канюли для периферических вен, изготовленные из гибких, мало-тромбогенных материалов (тефлон, полиуретан) являются в настоящее время более предпочтительными. При адекватном выборе размера, пра­вил постановки и систематическом уходе они выполняют свои функции в течение 4—5 дней.

Следует различать следующие виды канюль:

1. Канюля без дополнительного порта для болюсных введений пред­ставляет собой катетер, насаженный на иглу-стилет. После попадания в вену канюля сдвигается со стилета в вену.

2. Канюля с дополнительным портом расширяет возможности ее использования, облегчает уход, и поэтому продлевает срок ее поста­новки.

Существует две модификации данной канюли.

Первая — рис. 1 является наиболее распространенной конструкцией.


Удобство при постановке и фиксации, верхний порт для кратков­ременных введений и гепаринизации канюли в перерывах инфузий снискали любовь врачей.

Большое разнообразие торговых марок от разных производителей отличает лишь качество изделия. Но при кажущейся простоте конст­рукции далеко не всем удается соединить триаду качеств:

1) острота иглы и оптимальность угла заточки

2) атравматичность перехода с иглы на канюлю

3) малое сопротивление введения катетера через ткани. Рис. 6




Рис. 6. Острие иглы и плавный переход на канюлю.

До настоящего времени лидерами среди производителей по праву считаются фирмы "В.Brawn" и "BOC Ohmeda" (вошедшая в концерн "BD"), качество канюль которых мало кому удалось повторить.

В процессе канюляции периферических вен иногда первая попытка может закончиться неудачей по тем или иным причинам. Невидимые глазом задиры на канюле, как правило, не позволяют повторно ее использовать, либо сокращают срок постановки до суток.

Компаниия "HMD" выпустила традиционную канюлю из нового материала, что потенциально позволяет ее использовать при неудачной первой попытке канюляции без сокращения срока постановки и придает канюле большую устойчивость к слипанию при перегибах . Эта канюля зарегистрирована под торговой маркой "Cathy". (См. вкладку).

Размеры и технические характеристики канюль приведены в таб­лице:

Размер


Цветовой код


Наруж. диам.х длина кан (мм)


Поток H20BS4843 (мл/мин.)


16 G


Серый


1.70x45


180


18 G


Зеленый


1.20x38


90


18 G


Зеленый


1.20x45


90


20 G


Розовый


1.00x32


57


22 G


Голубой


0.80x25


33


24 G


Лимонный


0.60x25


13








Однако, являясь инфузионным доступом на сравнительно длитель­ное время, канюля подвергается частым механическим воздействиям при подсоединении, отсоединении систем, однократным введениям рас­творов, гепариновой пробки при длительных перерывах инфузий и т.п., что в значительной мере способствует механическому раздражению тканей в месте постановки и повреждению интимы сосуда с возник­новением флебита механической этиологии.

С другой стороны, при постановке канюли возникает риск контакта медицинского персонала с кровью больного, инфицированного вирусами гепатита либо имунодефицита. Рис. 7. Несмотря на использование пер­чаток, вероятность переноса инфекции сохраняется, и риск заражения ВИЧ инфекцией возникает даже при непосредственном контакте с кожей человека без наличия на ней раневой поверхности.

Редко можно найти медицинского работника, который бы случайно не травмировался инъекционной иглой. Чаще всего подвергается риску указательный палец вспомогательной руки при проколах инфузионных доступов на магистралях.

Для решения возникших проблем и была разработана усовершен­ствованная конструкция.

Вторая — Рис. 8 была разработана фирмой Wallace Ltd. (дочерняя компания фирмы SIMS Portex Ltd.) совместно с врачом из Кембриджа — J. Farman (См. вкладку)

Сохраняя все преимущества предшественников, она является "бес­кровной" и, имея гибкое отведение, позволяет манипулировать инфу­зионным доступом без риска развития "механических" флебитов.

Особенности канюли "Y-can"

— Канюля (1) изготовлена из тефлона, являющегося малотромбо-генным материалом, что увеличивает срок использования канюли после постановки.



Рис. 8. Канюля "YC" фирмы SIMS Portex

— Силиконовая вставка в центральной части канюли (2) плотно обжимает стилет и закрывает доступ крови из канюли наружу в момент постановки.

— Гибкий отвод (3)

дает возможность не травмировать место постановки канюли во время проведения инфузий, что уменьшает риск возникновения "ме­ханических" флебитов.

— Порт отсоединяемый с силиконовой заглушкой для кратковре­менных инъекций под иглу (4) или с клапаном для шприца (5)

— Клипса (7) для пережатия гибкого отвода.

— Плоская форма канюли удобна для постановки и фиксации раз­личными повязками без специальных приспособлений




Рис. 9.


— В случае необходимости одновременной инфузий двух смешивае­мых растворов в центральную часть канюли вставляется конвектор (приобретается отдельно) либо игла-бабочка и подсоединяется с соот­ветствующей системе. Рис. 9


Катал, номер


Диаметр канюли (мм)


Длина канюли (мм)


Скорость потока


YC 16


1.6


40


125 мл/мин


YC18


1.4


40


43 мл/мин


YC19


1.1


30


31 мл/мин


YC21


0.9


25


23 мл/мин


YC23


0.7


25


19 мл/мин


Наличие силиконовой вставки в корпусе канюли и силиконовый порт для инъекций на гибком отведении делает канюлю абсолютно безопасной в отношении контакта с кровью больного, содержащей вирусы гепатита или СПИДА.

Силиконовый порт для инъекций удобен для его захвата пальцами не основной руки, а его чашечка предохраняет пальцы от случайной травмы иглой. При необходимости порт откручивается, оставляя вход типа "Луер-Лок".

Исследуя причины катетерного сепсиса, было высказано предпо­ложение, что инфицированию значительно способствует подвижность канюли, а схема инфицирования аналогична распространению инфекции вдоль мочевого катетера через уретру в мочевой пузырь.

Подвижность катетеров для периферических вен в процессе врачеб­ных манипуляций была детально изучена с помощью видеопротокола сотрудниками отделения микробиологии больницы университетского колледжа Лондона .

Сравнение канюли "Венфлон" (порт для введения расположен на корпусе канюли) и "Y-can" (канюля, имеющая гибкое отведение) бес­спорно подтвердило, что при наличии гибкого отведения канюля ос­тается статичной при всех манипуляциях, связанных с инфузией.

Одним из применений "бескровной" канюли Y-can стало ее исполь­зование при канюлировании артерий у пациентов больных гепатитом.

Методика описана следующим образом:

используется, как правило, канюля размером 23G.

После ее извлечения из упаковки к гибкому отводу 3 подсоединяется трехходовой кран, стилет канюли вытягивается из канюли до той сте­пени, пока острие не окажется в камере 6.

После этого через открытый трехходовой кран вводится гепарин в канюлю и стилет, затем кран закрывается, стилет вводится обратно в канюлю.

Пункция артерии выполняется обычным порядком, стилет выни­мается.

При открывании трехходового крана кровь быстро попадает в ка­меру, подтверждая правильность установки канюли. Канюля фикси­руется. Малый объем гибкого отвода дает преимущества использования канюли для забора артериальной крови, особенно в педиатрии.

^ II. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН

Для катетеризации центральных вен - верхней и нижней полой вены —используются доступные пункции их крупные притоки.

Верхнюю полую вену катетеризируют через подключичные, внут­ренние и наружные яремные вены. При катетеризации применяют раз­личные способы.

Нижнюю полую вену в основном катетеризируют через бедренную вену. Верхняя полая вена может быть катетеризирована длинным ка­тетером через периферические вены (через v. basilica и др.). Этот способ, несмотря на то, что при нем исключается целый ряд опасностей катетеризации через магистральные притоки (пневмоторакс, повреж­дение артерий, воздушная эмболия и др.), не имеет большого примене­ния. Причины: трудность нередко точно необходимой установки ка­тетера в области устья верхней полой вены; быстрое развитие тромбо­флебита и др.

В настоящее время к катетеризации центральных вен иногда ставят очень широкие показания. Опыт свидетельствует, что катетеризация центральных вен не является достаточно безопасной процедурой. Она должна осуществляться только при учете показаний и противопоказа­ний.

Показаниями к катетеризации центральных вен являются:

— длительные операции с большой кровопотерей;

— продолжительная и интенсивная инфузионная терапия;

— недоступность периферических вен;

— необходимость контроля за изменениями центрального венозного давления;

— парентеральное питание, предусматривающее переливания гипе-росмолярных растворов;

— диагностические и контрольные исследования;

— проведение специальных лечебных мероприятий (гемосорбция и др.).

Катетеризация нижней полой вены через бедренную вену в основном показана при невозможности катетеризации верхней полой вены (прове­дение сердечно-легочной реанимации, ожог верхней части туловища и др.). Применяется она и при необходимости дополнительного доступа в центральную вену (проведение гемосорбции, обменное переливание и др.).

Противопоказания для катетеризации центральных вен:

— патологические процессы в местах катетеризации вен (травмы, воспаления и др.);

— катетеризация верхней полой вены противопоказана при синдроме верхней полой вены, синдроме «Педжета-Шреттера», двустороннем пневмотораксе и при тяжелой эмфиземе легких с выраженной ды­хательной недостаточностью.

Относительное противопоказание - нарушения свертывающей си­стемы крови.

Вопросы показаний и противопоказаний решаются клинико-ситуационно с учетом знаний и умений врача.

^ II. 1. Анатомия магистральных притоков центральных вен

V. jugularis externa (наружная яремная вена) парная вена, отводящая кровь от затылочной области головы, от венозных сплетений задней поверхности ушной раковины, надлопаточной, подбородочной и шейной областей. Вена образуется путем слияния венозных притоков на уровне угла нижней челюсти. Затем спускается отвесно вниз по наружной поверхности m. sternocledomastoideus под t. platysma. Ha середине т. sternocleidomastoideus яремная вена достигает ее заднего края и следует вдоль него.

Затем, не дойдя до ключицы, наружная яремная вена прободает собственную фасцию шеи и впадает либо в подключичную вену, либо во внутреннюю яремную или в венозный угол.

Наружная яремная вена имеет выраженные клапаны и впадает в подключичную вену под острым углом, что затрудняет катетеризацию через нее верхней полой вены.

Проекция наружной яремной вены определяется линией, проходя­щей от угла нижней челюсти через середину заднего края m. sterno­cledomastoideus к середине ключицы.

Любое затруднение оттока крови от головы и шеи способствует на­буханию и рельефному контурировании вены через кожу (положение с опущенным головным концом, натуживание с задержкой дыхания и пр.).

^ V. jugularis interna (внутренняя яремная вена) парная вена, отво­дящая кровь от головного мозга, поверхности лица и шеи. Она начи­нается на основании черепа от foramen jugulare как продолжение sinus sigmoi-deus и заканчивается позади грудино-ключичного соединения, где сливается с подключичной веной, образуя плече-головную вену (v. brachiocephalica) и венозный угол (angulus venosus). Обычно справа вена развита сильнее, чем слева. В начальном и в конечном отделе внутренняя яремная вена имеет расширения (верхнюю и нижнюю лу­ковицы). У нижней луковицы вена имеет 1-2 клапана.

Проекция внутренней яремной вены определяется линией, прохо­дящей от сосцевидного отростка до медиального края ключичной ножки m. stemocleidomastoideus.

В начальном отделе внутренняя яремная вена прилегает к задней поверхности внутренней сонной артерии, затем - к передней поверхнос­ти наружной сонной артерии, а от уровня верхнего края гортани рас­полагается вместе с общей сонной артерией и блуждающим нервом в общем соединительнотканном влагалище, образуя сосудисто-нервный пучок шеи, лежащий позади m. sternocledomastoideus. B этом пучке внутренняя яремная вена лежит латерально, общая сонная артерия — медиально, а блуждающий нерв — между ними.

Диаметр внутренней яремной вены 12—20 мм. При затруднении оттока крови из вены (пережатие вены, сохранение положительного давления в легких, например, на вдохе при ИВЛ, натуживание и др.) диаметр и наполнение вены кровью могут значительно увеличиваться.

^ V. subclavia (подключичная вена) является продолжением v. axilaris.

Она начинается у наружного края I ребра и проходит короткой дугой над верхней поверхностью I ребра позади ключицы в предлест-ничном промежутке (spatium anteskalenum) — впереди сухожилий пе­редней лестничной мышцы (m. skalenus anterior). Затем подключичная вена отклоняется кнутри и вниз и позади грудино-ключичного сочле­нения сливается с внутренней яремной веной, образуя с нею плечего-ловную вену (v. brachiocephalica).

Наивысшая точка дуги подключичной вены — середина ключицы. В латеральной части подключичная вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии, в медиальной - артерию и вену раз-' деляет передняя лестничная мышца.

V. subclavia достаточно жестко растянута между ключицей, т. subc-lavius, первым ребром и ключично-грудинной фасцией, с кото­рыми ее влагалище имеет сращения. Вследствие этого подключичные вены неподвижны и их просвет не спадается даже при массивной кровопотере, вызывающей уменьшение просвета всех других вен. Подключичные вены имеют постоянную локализацию и четкие ори­ентиры расположения. Их просвет весьма значителен (11—26 мм у взрослых). Подключичные вены имеют быстрый ток крови и в них отсутствуют клапаны.

Перечисленные особенности - основа преимуществ использования подключичных вен для доступа к верхней полой вене в сравнении с другими подходами.

Длина подключичной вены у взрослых 20—30 мм. ^ V. brachiocephalica (плечеголовная или безымянная вена) - парная вена, которая появляется в результате слияния подключичных и внут­ренних яремных вен. Слева в венозный угол, образованный слиянием этих вен, впадает грудной лимфатический проток. Левая плечеголовная вена в 2 раза длиннее правой. Плечеголовные вены имеют большое число притоков.

У медиального конца I ребра справа плечеголовные вены сливаются и образуют верхнюю полую вену.

^ V. cava superior (верхняя полая вена) образуется позади переднего конца первого ребра в результате слияния двух плечеголовных стволов (вен), приносящих кровь от головы, шеи и верхних конечностей, а также притоков непарной вены, вен перикарда и переднего средостения. Длина верхней полой вены у взрослых 5—6 см, диаметр 20— 23 мм.

^ V. femoralis (бедренная вена) является продолжением подколенной вены и получает свое названия после вступления подколенной вены в приводящий канал бедра. Бедренная вена поднимается вверх вместе с одноименной артерией, проходит под паховой связкой в lacuna vasorum, где переходит в наружную подвздошную вену. Слияние в дальнейшем наружной и внутренней подвздошных вен образует общую подвздош­ную вену, слияние которых формирует нижнюю полую вену.

На своем пути указанные вены принимают многочисленные глубо­кие и поверхностные венозные притоки.

В бедренном треугольнике бедренная вена лежит сначала позади бедренной артерии, а затем медиальное ее. На уровне паховой связки


бедренная вена лежит относительно бедренной артерии полностью ме­диально.

^ V. cava inferior (нижняя полая вена) образуется на уровне IV—V поясничного позвонка в результате слияния двух общих подвздошных вен, приносящих кровь от нижних конечностей и таза. Притоками нижней полой вены являются печеночные, почечные, нижние диафраг-мальные, поясничные, правые надпочечниковые, яичковые или яичнико­вые вены.

Нижняя полая вена находится в забрюшинном пространстве на позвоночнике справа от средней линии и брюшной аорты. В заднее средостение нижняя полая вена проникает через отверстие в диафрагме и сразу же впадает в правое предсердие.

Длина брюшной части нижней полой вены 17—18 см, грудной — 2—4 см; диаметр вены у взрослых 30—34 мм.

^ II. 2. Основные средства и организация проведения пункционной катетеризации центральных вен

Для чрескожной катетеризации центральных вен у взрослых паци­ентов используются следующие средства. ^ Медикаменты и препараты

1) раствор новокаина 0,25% — 100 мл;

2) раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) — 5мл (1 фл.) или 4% раствор цитрата натрия — 50 мл;

3) антисептик для обработки операционного поля (1% раствор рок-кала, 2% раствор йодной настойки, 70% спирт и др.);

4) клеол.

Укладка стерильных инструментов и материалов:

1) скальпель остроконечный — 1;

2) шприц 10 мл — 1;

3) иглы инъекционные (подкожные, внутримышечные) — 4;

4) игла для пункционной катетеризации вены — 1;

5) игла хирургическая кожная — 1;

6) иглодержатель — 1;

7) ножницы — 1;

8) хирургические зажимы и пинцеты — по 2;

9) шовный материал;

10) внутривенный катетер с канюлей и заглушкой — 1;

11) леска-проводник длиной 50 см и толщиной, соответствующей диаметру внутреннего просвета катетера, — 1;

12) стакан — 1.

^ Стерильный материал в биксе:

1) простыня — 1;

2) пеленка-разрезка 80 на 45 см с круглым вырезом диаметром 15 см в центре — 1 или большие салфетки — 2;

3) маска хирургическая — 1;

4) перчатки хирургические — 1 пара;

5) перевязочный материал (марлевые шарики, салфетки), манипу-ляционный столик.

Пункционная катетеризация центральных вен должна выполняться в процедурной комнате или в чистой (негнойной) перевязочной. При необходимости ее производят перед или во время хирургического вме­шательства на операционном столе, на кровати больного, на месте происшествия и т. п.

В оптимальном варианте точка пункции и зона манипуляций должны находиться на уровне рук оператора, согнутых в локтях под прямым углом.

Манипуляционный столик располагают справа от оператора в удоб­ном для работы месте и накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое. На простыню ставят стакан для новокаина, кладут шприц, иглы, скальпель, ножницы, зажим хирургический, иглодержатель, пункцион-ную иглу для катетеризации, марлевые шарики, салфетки, пеленку-раз­резку. В стакан наливают новокаин. Оператор надевает стерильные перчатки и обрабатывает их спиртом. Затем дважды обрабатывает анти­септиком место пункции и ограничивает его стерильной пеленкой-раз­резкой.

После этих подготовительных мероприятий приступают к пункци­онной катетеризации вены.

^ II. 3. Методика катетеризации центральных вен

II.3.1. Пункция и катетеризация верхней полой вены через подключичную вену подключичным способом

Этот способ катетеризации применяется наиболее часто. Преиму­щества способа: на пути к нижней стенке вены нет крупных венозных притоков, лимфатических протоков, подключичная артерия и плечевое сплетение проходят выше и кнаружи от вены. Вена отделена от плевры I ребром.

^ Укладка больного: положение на спине с обязательно приведенны­ми к туловищу руками, с опущенным примерно на 25—30° головным концом (положение Тренделенбурга), с валиком (высота 10—15 см) под лопатками, с запрокинутой и повернутой в сторону, противополож­ную месту пункции, головой.

^ Выбор места пункции: рационально справа (нет опасности повреждения грудного лимфатического протока) на 1 см ниже края ключицы на границе ее внутренней и средней трети.

Обезболивание: после обработки кожи антисептиком (спирт, йод-онат и др.) и ограничения операционного поля пеленкой-разрезкой или салфетками проводится внутрикожная и подкожная (по ходу пункционного канала) анестезия. Применяют новокаин, лидокаин и др. У детей и беспокойных пациентов применяется общая ингаляционная или внут­ривенная анестезия.

^ Проведение манипуляций: оператор становится несколько сбоку, лицом к месту пункции. В правую руку берется шприц с иглой для пункции вены. Шприц должен быть заполнен стерильным физиологичес­ким (или иным) раствором.

В выбранном месте вкола рис.10 (см. выше) иглой прокалывают кожу и затем направляют ее под углом в 45 град, к ключице и 30— 40 град, к фронтальной плоскости. Рис. 11 Достигают иглой ключицы, соскальзывают с нее острием иглы и проникают в пространство между ключицей и I ребром. Игла при этом на глубине введения у взрослых в 3—5 см попадает в подключичную вену. О попадании в вену свидетельствует свободное поступление темной крови в шприц при легком потягивании поршня на себя, что необходимо постоянно осу­ществлять при продвижении иглы под ключицу.

Перед входом в вену игла проходит через довольно плотную ре-берно-ключичную связку. Это обычно ощущается как преодоление легкого сопротивления, после которого в шприц свободно при легком поршневом насасывании поступает темная кровь.

После попадания в вену иглу продвигать в сосуд не следует, т. к. это крайне опасно из-за возможности повреждения противоположной стенки сосуда с последующим выходом туда проводника.

В успехе пункции подключичной вены чрезвычайно важно правиль­но выбрать направление вкола. У некоторых больных это не всегда удается (тучные или истощенные пациенты, различные деформации грудной клетки и др.). Для обеспечения правильности выбора направ­ления продвижения иглы рекомендуется иглу направлять на середину наружной ножки m. sternocleidomostoideus, к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, использовать проприоцептивное чувство, по­мещая указательный палец на место указанного сочленения.

После пункции подключичной вены с павильона иглы снимают шприц и чаще всего осуществляют катетеризацию вены по методике Сельдингера.

И еще. Следует отметить, что отечественные иглы грубы, большого диаметра, опасно травмируют ткани. Проводники для катетеров диам. 1,4 Курганского завода и фирмы «Биомедикал» очень жесткие, травмируют интиму, легко перфорируют стенку вены и миокард.







Рис. 10. Точка пункции подключичной вены и подключичным способом направление

вкола иглы




Рис. 11. Пункция подключичной вены подключичным способом


Необходимы острые иглы, проводник-струна с мягким J-образным окончанием и соответствующим дилятатором для облегчения введения катетера. Оптимальное положение катетера в верхней полой вене такое, когда его конец расположен на 2-3 см выше впадения вены в правое предсердие. Для контроля его положения следует использовать внутри-предсердный ЭКГ- мониторинг, доступный, в частности, при использовании катетеров "Certofix" (BRAUN), адаптера "Certodyn" (BRALJN), пере­ключающего один из электродов ЭКГ-монитора на проводник-струну.

^ П.3.2. Пункция и катетеризация верхней полой вены через подключичную вену надключичным способом

У способа немало сторонников, особенно - среди анестезиологов. Выгодные его особенности: пункция доступна анестезиологу во время операции, что позволяет осуществить катетеризацию центральной вены в экстренной ситуации, не задерживая операцию (инфузионная и иная терапия в этой ситуации начинается с периферической вены); нет необ­ходимости в подкладывании валика под плечи и приведении рук к туловищу, что часто абсолютно необходимо для успешной катетериза­ции надключичным способом и что затрудненно во время начавшегося хирургического вмешательства; место вкола имеет четкие и легко определяемые ориентиры (угол, образованный ключицей и наружным краем латеральной ножки m. stemoclidomastoideus); при продвижении иглы к вене она отклоняется от подключичной артерии и купола плевры, что снижает риск их повреждения; подключичная вена находится на очень коротком расстоянии от кожи (1—2 см); проводник и катетер располагаются в венах линейно, без изгибов, что облегчает их введение, снижает вероятность флебита и упора торцевого отверстия катетера в стенку вены (большая безопасность введения раздражающих растворов).

Многие из этих преимуществ имеет и катетеризация верхней полой вены через внутреннюю яремную вену (см. ниже).

^ Укладка больного: положение на спине с опущенным примерно на 25—30° головным концом (положение «тренделебурга»), с запрокину­той и повернутой в сторону, противоположную месту пункции, головой.

^ Выбор места пункции: определяется угол, образованный наружной ножкой m. sternocleidomastoideus и ключицей, точка вкола - отстоит примерно на 1 см по биссектрисе от вершины определенного угла (точка Иоффа). Рис. 12.

Обезболивание: аналогично предыдущему.

Проведение манипуляций: в выбранном месте вкола прокалывают кожу иглой для катетеризации, надетой на шприц с физиологическим раствором; затем осторожно продвигаются иглой, соблюдая угол в 45 град, к сагиттальной плоскости и 15 град. — к фронтальной; обычно на глубине 1—1,5 см фиксируется попадание в вену (возникновение свободного поступления в шприц темной крови при продвижении иглы с непрерывным легким потягиванием поршня шприца на себя); после попадания в вену иглу продвигать далее нецелесообразно.

В дальнейшем манипуляции аналогичны, описанным при преды­дущем способе катетеризации верхней полой вены.



Рис. 12. Пункция подключичной вены надключичным способом из точки Иоффе

^ II.3.3. Пункция и катетеризация верхней полой вены через внутреннюю яремную вену

Известно около 20 способов пункции внутренней яремной вены. По расположению места пункции относительно m. stemocleidomastoideus их можно разделить на 3 группы: наружные, внутренние и центральные.

При пункции и катетеризации внутренней яремной вены риск пнев­моторакса минимален, но высок риск пункции сонной артерии.

По специальным показаниям (исследование метаболизма головного мозга) внутреннюю яремную вену катетеризируют в области верхней луковицы.

^ Укладка больного. Независимо от избранного способа пункции внутренней яремной вены применяется однотипная укладка больного: положение Тренделенбурга с наклоном стола 25—30 град, и с валиком под плечами. Голова приводится в положение экстензии. Подобная укладка улучшает доступ к местам вкола иглы, способствует наполне­нию кровью шейных вен, что в свою очередь облегчает их пункцию, предупреждает воздушную эмболию. Последнее достигается также ис­кусственной вентиляцией легких с небольшим положительным давле­нием на выдохе.

Обезболивание: после обработки операционного поля антисептиком и его ограничения салфетками или пеленкой-разрезкой производится внутрикожная и подкожная анестезия (новокаин, лидокаин и др.);

при внутренних доступах к внутренней яремной вене - необходим наркоз с миорелаксацией.

^ Выбор места пункции и проведение манипуляций

При наружном доступе к внутренней яремной вене голова больного поворачивается в сторону, противоположную пунктируемой.

Место пункции находится на расстоянии примерно двух поперечных пальцев (около 4 см) выше ключицы у наружного края грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы. От места прокола кожи игла направляется под m-stemocleidomastoideus к яремной вырезке. Угол наклона иглы к поверхности кожи (к фронтальной плоскости) около 45 град. (Рис. 13-3).

^ При центральном доступе местом пункции является точка на вер­шине или в центре треугольника, образованного ножками m.sternoclei-domastoideus и ключицей. Рис. 13-2

При центральном доступе из точки вкола игла направляется под углом 30 град, к фронтальной плоскости за медиальный край ключичной ножки m. sternocleidomastoideus. Игла достигает внутренней яремной вены на глубине 3—4 см.



^ При внутреннем доступе пункция внутренней яремной вены должна выполняться под наркозом с мышечной релаксацией. При этом вену в большинстве случаев можно прощупать через m. sternocleidomastoideus. Общая сонная артерия расположена медиально. Пункция вены произ­водится в точке, расположенной примерно на 5 см выше ключицы сразу за внутренним краем m. sternocleidomastoideus.

Направление вкола при внутреннем доступе каудальное под углом 30—45 град, к фронтальной плоскости и к границе средней и внутренней трети ключицы (Рис. 13-4 ). При вколе и продвижении иглы одно­временно производится оттягивание релаксированной m. sternocleido­mastoideus в латеральную сторону, что обеспечивает хороший доступ к вене. Проникает игла в тонкостенную внутреннюю яремную вену легко, без заметного усилия.

При катетеризации верхней луковицы внутренней яремной вены точка пункции определяется на уровне нижнего края мочки уха на середине расстояния между передним краем m. stemocleidomastoideus и ветвью нижней челюсти. Игла, надетая на шприц с физраствором, вводится перпендикулярно коже на глубину 4—6 см до упора в тел II позвонка. Затем, потягивая поршень шприца, игла медленно извлекается до появления в шприце струйки темной крови, что указывает на на­хождение кончика иглы в просвете верхней луковицы внутренней ярем­ной вены.

Пункции, при всех доступах к внутренней яремной вене производятся иглами на шприце с физраствором. Катетеризация вен после их пункции осуществляется по методике Сельдингера. Катетер вводится в вену примерно на 10 см - не глубже устья верхней полой вены (уровень сочленения II ребра и грудины).

Катетер фиксируется к коже шелковым швом. Необходимо исклю­чить перегибание катетера (подкладывание салфеток и пр.).

Целесообразно катетеризировать правую внутреннюю яремную вену. В сравнении с катетеризацией левой внутренней яремной вены -нет опасности повреждения грудного лимфатического протока и путь ка­тетера до верхней полой вены более короткий и прямой.

Центральный доступ при пункции внутренней яремной вены имеет четкие анатомические ориентиры, а потому среди других - наиболее целесообразен.

^ II.3.4. Пункция и катетеризация верхней полой вены через наружную яремную вену

Катетеризация через наружную яремную вену не всегда бывает успешной. Ее обычно предпринимают в случаях глубокой тромбоци-топении и выраженной коагулопатии (при этом способе катетеризации нет опасности пункции артерии, осложнения гематораксом и пневмотораксом; кровотечение в месте пункции вены хорошо контролиру­ется).

Укладка больного: положение на спине с приведенными к тулови­щу руками, голова запрокинута и повернута в сторону, противополож­ную пунктируемой.

Выбор места пункции: наибольшая выраженность вены.

Обезболивание: после обработки кожи антисептиком (спирт, йод-онат и др.) и его ограничения операционным материалом производится местная внутрикожная анестезия (новокаин, лидокаин и др.).

Проведение манипуляций: для лучшего наполнения ассистент сдав­ливает вену над ключицей; вену пунктируют по ходу сосуда сверху вниз иглой со скосом, направленным кверху, вена при этом фиксируется большим и указательным пальцами левой руки; катетеризируют чаще всего по методике Сельдингера. Катетер стараются провести через подключичную вену в верхнюю полую вену и затем фиксируют к коже (шелковым швом или лейкопластырем).

^ П.3.5. Пункция и катетеризация нижней полой вены через

бедренную вену

Это простой и в абсолютном большинстве случаев успешный способ обеспечения доступа в нижнюю полую вену. Это наилучший способ доступа в центральную вену во время проведения реанимации, так как он не мешает выполнению ее мероприятий (массаж сердца, ИВЛ и др.) и не несет в себе риск пневмоторакса.

Укладка больного: на спине с вытянутыми ногами.

Выбор места пункции: на 1—2 поперечных пальца ниже пупар­товой связки медиальнее пульсации бедренной артерии.

Бедренная артерия выходит из-под пупартовой связки в месте соеди­нения медиальной и средней третей расстояния между передней верхней остью и лонным сращением. Бедренная вена находится на 1—2 см медиальнее.

Обезболивание: после подготовки операционного поля (бритье, об­работка антисептиком, ограничение салфетками или пеленкой-раз­резкой) внутрикожная анестезия (новокаином, лидокаином).

Проведение манипуляций: под пупартовой связкой нащупывают по пульсации бедренную артерию и прижимают ее указательным паль­цем левой руки; отступя от пальца медиально примерно на 10—15 мм, производят пункцию бедренной вены иглой, соединенной со шприцем, в который набран физиологический раствор; пунктирующую иглу на­правляют скосом вперед и вверх к пупартовой связке под углом при­мерно 45° относительно фронтальной плоскости и немного (на 5—10°) латерально; иглу продвигают медленно с потягиванием поршня шприца на себя; появление в шприце струйки темной крови свидетельствует о попадании иглой в вену. Глубина вкола 2—4 см. Катетер длиной 15—20 см ставят по методике Сельдингера и фиксируют к коже шел­ковым швом или лейкопластырем.

^ II. 4. Осложнения и их профилактика при катетеризациях центральных вен

Пункционная катетеризация центральных вен не является абсолютно безопасной. Так, по данным публикаций, частота различных осложнений при пункционной катетеризации верхней полой вены через подключич­ную колеблется от 2,7% до 8,1%.

Проблема осложнений при катетеризации центральных вен крайне значима. Эта проблема была центральной на 7 Европейском Конгрессе по интенсивной терапии и прежде всего такие ее вопросы как кате-тер-ассоциированный сепсис и катетер-связанный тромбоз вен.

1) Попадание при пункции вены в артерию (в подключичную при пункции подключичной вены, в общую сонную при пункции внутренней яремной вены, в бедренную артерию при пункции бедренной вены).

Повреждение артерий является главной причиной образования распространенных гематом в зонах пункции, а также — осложнений пункционной катетеризации верхней полой вены гемотораксом (при одновременном повреждении купола плевры) и кровоизлиянием в средостение.

Осложнение распознается по поступлению в шприц алой крови под давлением, пульсации вытекающей струи крови.

В случае этого осложнения иглу следует извлечь и место пункции прижать. При пункции подключичной артерии это не позволяет эф­фективно прижать место ее повреждения, но уменьшает образование гематом.

2). Повреждение купола плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса и подкожной эмфиземы.

При пункции подключичной вены как над, так и подключичным доступом в одном-четырех процентах случаев происходит ранение иглой верхушки легкого с развитием пневмоторакса.

В случае поздней диагностики объем легкого и давление в плевраль­ной полости нарастают и возникает напряженный пневмоторакс, при­водящий к выраженной гиповентиляции, гипоксемии, нестабильности гемодинамики.

Очевидно, что пневмоторакс должен быть диагносцирован и уст­ранен на ранней стадии его возникновения.

Вероятность осложнения пневмотораксом повышена при различных деформациях грудной клетки (эмфизематозной и др.), при одышке с глубоким дыханием. В этих же случаях пневмоторакс наиболее опасен.

Пункция легкого распознается по свободному поступлению в шприц воздуха при насасывании поршнем. Иногда осложнение остается не­распознанным и проявляется пневмотораксом и подкожной эмфиземой, развивающимися после пункционной чрескожной катетеризации верхней полой вены. Иногда ошибочная пункция легкого не приводит к пнев­мотораксу и эмфиземе.

Важно учитывать, что при повреждении иглой легкого пневмоторакс и эмфизема могут развиться как в ближайшие минуты, так и спустя несколько часов после проведения манипуляции. Поэтому при трудной катетеризации, а тем более при случайной пункции легкого, необходимо акцентированно исключить наличие пневмоторакса и эмфиземы не толь­ко сразу после пункции, но и в течение последующих суток (частая аускультация легких в динамике, серийный рентгенконтроль и др.).

Опасности развития тяжелого двухстороннего пневмоторакса по­буждают считать, что попытки пункции и катетеризации подключичной вены должны производиться только с одной стороны.

^ Признаки пневмоторакса

1. Появление воздуха в шприце с раствором при проведении аспи-рационной пробы в процессе пункции вены.

2. Ослабление дыхательных шумов на стороне развития пневмото­ракса.

3. Коробочный звук при перкуссии на стороне поврежденного легкого.

4. Рентгенография - легочное поле повышенной прозрачности, на периферии нет легочного рисунка. При напряженном пневмотораксе -смещение тени средостения в сторону здорового легкого.

5.Аспирация воздуха при пробной пункции плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии шприцем с жидко­стью подтверждает диагноз.

Лечение.

1. Пневмоторакс требует пункции либо дренирования плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии или в 5-ом межреберье по среднеподмышечной линии. Рис. 14.

При использовании первой точки больному следует придать поло­жение Фавлера.








2. При незначительном пневмотораксе (до 0.25 процента объема плевральной полости) возможна одномоментная эвакуация воздуха через иглу или канюлю 16-18G , присоединенной к аспирационной системе с разрежением 15—20 см водного столба. Визуализация выхода воздуха обеспечивается созданием подводного дренажа. Рис. 15

Некоторые варианты подводного дренажа представлены на Рис. 16, 17. Выпускаются так же простые системы, позволяющие создавать необходимое безопасное разряжение при отсасывании содержимого плевральной полости, а так же собирать и измерять объем эксудата. Рис. 18.

3. Если при динамическом физикально-рентгенологическом конт­роле обнаруживается рецидив пневмоторакса, следует выполнить дре­нирование плевральной полости.

Обязательна активная аспирация с разряжением 15—20 см. водного столба и подводный дренаж для контроля эвакуации воздуха.

^ Средства для дренирования плевральной полости.

1. Наиболее доступным и распространенным является катетер оте­чественного производства диаметром 1.4 мм, предназначенный для катетеризации центральных вен. Введе­ние его в плевральную полость осу­ществляется по методике Сельдингера.

Недостатки катетера — жесткость, ломкость, отсутствие боковых отверс­тий, быстрая окклюзия фибрином. При ликвидации пневмоторакса в течение 1—3 суток эти недостатки, как прави­ло, не успевают реализоваться.

2. Троакар-катетер представляю­щий собой поливинилхлоридную элас­тичную дренажную трубку, насажен­ную на троакар с плавным атравма-тичным переходом.

Для его введения необходимо вы­полнить небольшой разрез кожи в зоне пункции и создать определенное дав­ление на троакар. После перфорации грудной стенки троакар удаляется, трубка оставляется в плевральной по­лости необходимое количество време­ни. Рис. 19, 20.

3. Специальный плевральный дренаж из полиуретана, устанавливаемый по методике Сельдингера с помощью иглы Туохи, струны и дилятатора. Постановка дренажа атравма-тична и элегантна. Дренаж снабжен треххо­довым краном и специальным переходни­ком, адаптированным к аспирационной сис­теме. Рис. 21, 22.

Любой дренаж должен быть фиксирован лигатурой к коже.

4. В качестве емкости Сроки удаления дренажа.

Дренирование должно продолжаться до прекращения удаления воз­духа. Удаление дренажа следует выполнять на фоне глубокого вдоха во избежании попадания воздуха в плевральную полость. Зона выхода дренажа закрывается повязкой с лейкопластырем.

Если выделение воздуха не прекращается в течение 7—10 дней следует ставить вопрос об оперативном устранении причины пневмото­ракса. Сегодня возможно применение малоинвазивного торакоскопи-ческого вмешательства.










При гемилатеральной патологии одной из плевральных полостей (пневмо-, гемоторакс) и необходимости катетеризации центральной вены делать это следует со стороны повреждения. Причиной гемото­ракса может быть перфорация стенки безымянной вены и париеталь­ной плевры очень жестким проводником для катетеров отечественно­го производства. Эти же проводники эпизодически префорируют миокард с развитием тампонады. Их применение должно быть за­прещено!

3). Пункция и катетеризация центральных вен через подключичные и яремные вены и при последующей эксплуатации центральных кате­теров может осложниться, как уже указывалось, гемотораксом, а также - хилотораксом и гидротораксом.

Развитие гемоторакса (может быть сочетание с пневмотораксом) Причина: повреждение при пункции купола плевры и окружающих сосудов с длительным подтеканием крови. Гемоторакс может быть значительным - при повреждении артерий и ослаблении способности крови к свертыванию.

При пункции левой подключичной вены в случае повреждения грудного лимфатического протока и плевры возможно развитие хило-торакса.

Для исключения повреждения грудного лимфатического протока следует отдавать предпочтение катетеризации правой подключичной вены.

Встречается осложнение гидротораксом в результате установки ка­тетера в плевральную полость с последующим переливанием различных растворов.

При клинико-рентгенологическом обнаружении гемоторакса, гидро­торакса или хилоторакса необходима пункция в 5—6 межреберье по заднеподмышечной линии плевральной полости и удаление нако­пившейся жидкости.

Иногда приходится прибегать к дренированию плевральной полости.

4). Возникновение при пункционной катетеризации обширных ге­матом (паравазальных, внутрикожных, подкожных, в средостении).

Наиболее часто гематомы возникают при ошибочных пункциях ар­терий и особенно — у больных с плохой свертываемостью крови.

Образование обширных гематом иногда связано с тем, при попа­дании иглой в вену врач набирает в шприц кровь и вводит ее обратно в вену. Это какое-то прямо-таки «излюбленное» действие некоторых врачей, которое они повторяют по несколько раз при вколе в вену. Делать это недопустимо, так как срез иглы может находиться не пол­ностью в вене и часть крови при ее обратном введении поступает паравазально и образует распространяющиеся по фасциальным про­странствам гематомы.

5) Воздушная эмболия, возникающая во время пункции и катете­ризации верхней полой вены, а также - во время работы с катетером.

Наиболее частая причина воздушной эмболии — засасывание при дыхании воздуха в вены через открытые павильоны иглы или катетера. Эта опасность наиболее вероятна при выраженной одышке с глубокими вдохами, при пункции и катетеризации вен в положении больного сидя или с приподнятым туловищем.

Воздушная эмболия возможна при ненадежном соединении пави­льона катетера с насадкой для игл переливающих систем: негерметич­ность или незамеченное разъединение при дыхании сопровождается засасыванием воздуха в катетер.

Случается, что воздушная эмболия возникает в момент, когда боль­ной, снимая рубашку, делает вдох и одновременно срывает пробку с катетера воротом рубашки.

Клинически воздушная эмболия проявляется внезапной одышкой, шумным глубоким дыханием, цианозом верхней части туловища, в случаях массивной воздушной эмболии выслушивание хлюпающих шумов при аускультации сердца (шум «мельничного колеса»), нередкой потерей сознания, набуханием шейных вен, резким падением АД и др. Воздушная эмболия иногда проходит бесследно, иногда приводит к развитию ишемического инсульта, инфаркта миокарда или легкого, может мгновенно вызвать остановку сердца.

Эффективного лечения нет. Предпринимается попытка эвакуации воздуха из верхней полой вены и правого желудочка через установ­ленный катетер. Больного незамедлительно укладывают на левый бок. Проводится оксигенотерапия, кардиотропные лечебные меро­приятия.

Профилактика воздушной эмболии: при катетеризации верхней полой вены положение «тренделенбурга» с наклоном головного конца стола на 15—30 град., приподнимание ног или сгибание их в коленях; при катетеризации нижней полой вены наклон на 15—30 град, ножного конца стола.

Профилактика также обеспечивается задержкой больным дыхания на глубоком выдохе в момент отсоединения шприца от иглы или в момент, когда становится открытым павильон катетера (извлечение проводника, смена пробки). Предотвращает воздушную эмболию закры­тие открытого павильона иглы или катетера пальцем.

Во время ИВЛ профилактика воздушной эмболии обеспечивается вентиляцией легких повышенными объемами воздуха с созданием по­ложительного давления в конце выдоха.

При проведении инфузий в венозный катетер необходимо постоян­ное внимательное слежение за герметичностью соединения катетера и переливающей системы.

Если у больного в центральной вене имеется катетер, то все мероп­риятия по уходу за больным (смена белья, перекладывания больного и пр.) должны осуществляться осторожно с фиксацией внимания за состоянием катетера.

6) Повреждение нервных стволов, плечевого нервного сплетения, трахеи, щитовидной железы, артерий. Описано возникновение артерио-венозной фистулы, появление синдрома Горнера. Эти повреждения возникают при глубоком введении иглы с неправильно выбранным направлением вкола, при большом числе попыток пунктировать («найти») вену в разных направлениях с глубоким вколом иглы.

Возникновение при глубоком введении проводника или катетера тахикардии, аритмий, болей в сердце.

Жесткие полиэтиленовые проводники и катетеры при глубоком введении во время катетеризации способны вызвать сквозной прокол стенок вен, тяжелое повреждение сердца и его тампонаду кровью, могут внедриться в средостение и плевральную полость.

Профилактика: овладение методикой и техникой чрескожной кате­теризации центральных вен; исключение введения проводников и ка­тетеров глубже устья полых вен (уровень сочленения II ребра с гру­диной); использование только мягких катетеров, отвечающих меди­цинским требованиям. Чрезмерно упругие проводники рекомендуется перед использованием подвергнуть длительному кипячению: это сни­мает жесткость полиэтилена.

Если при введении через иглу проводник не идет, во что-то упира­ется, необходимо с помощью шприца убедиться, что игла находится в вене, несколько изменить положение иглы и вновь попытаться без насилия ввести проводник. В вену проводник должен входить абсолютно свободно.

7) К тяжелым повреждениям может привести изменение направления иглы после ее введения в ткани. Например, при непопадании иглой в вену и попытках ее найти в другом месте. В этом случае колюще-ре­жущее острие иглы описывает некоторую дугу и рассекает на своем пути ткани (мышцы, нервные стволы, артерии, плевру, легкое и др.).

Для исключения этого осложнения при неудачной попытке пункции вены иглу необходимо вначале полностью извлечь из тканей и лишь затем вводить в новом направлении.

8). Эмболия крупных сосудов и полостей сердца проводником или катетером, либо — их фрагментами. Эти осложнения несут в себе угрозу тяжелых нарушений деятельности сердца, возникновения тромбо­эмболии легочной артерии.

Подобные осложнения возможны: при быстром подтягивании на себя глубоко введенного в иглу проводника («пульсирующего» про­водника) — проводник легко срезается краем острия иглы с последую­щей миграцией срезанного фрагмента проводника в полости сердца; при случайном срезании катетера и его ускользании в вену во время пересечения ножницами или скальпелем длинных концов фиксирующей лигатуры или при удалении лигатуры.

^ Для профилактики этого осложнения извлекать проводник из иглы НЕЛЬЗЯ!

В этой ситуации следует извлечь иглу вместе с проводником.

Случается, что проводник в вену введен, а провести по нему в вену катетер не удается их-за сопротивления реберно-ключичной связки и других тканей. В этой ситуации недопустимо и крайне опасно бужи-рование прокола в связке по проводнику пункционной иглой или иглой даже с поперечным срезом трубки. Подобная манипуляция создает реальную угрозу срезания проводника бужирующей иглой.

Топическая диагностика мигрировавшего в сосудистое русло про­водника или катетера крайне затруднительна. Для их удаления прихо­дится широко обнажать и подвергать ревизии подключичную, плече-головную, а при необходимости - и верхнюю полую вену, а также ревизовать полости правых отделов сердца, иногда в условиях И.К.

9) Паравазальное введение инфузионно-трансфузионных сред и иных медикаментов в результате нераспознанного выхождения катетера из вены.

Это осложнение ведет к синдрому сдавления плечеголовной и верх­ней полой вены с развитием отека конечности, нарушением в ней кровотока, к гидромедиастинуму и др. Фасциальные структуры способ­ствуют первоначально незаметному развитию осложнений. Отмечена миграция катетера в фасциальное пространство шеи.

Наиболее опасны паравенозные введения раздражающих жидкостей (хлористый кальций, растворы некоторых антибиотиков, концен­трированных растворов и др.) в средостение.

Профилактика: неукоснительное соблюдение правил работы с ве­нозным катетером (см. ниже).

10) Повреждение грудного лимфатического протока при пункции левой подключичной вены. Это осложнение может проявиться обильным наружным лимфоистечением по стенке катетера. Обычно лимфорея быстро прекращается. Иногда для этого требуется удалить катетер и асептически закрыть место вкола.

Профилактика: при отсутствии противопоказаний предпочтение должно всегда отдаваться пункции правой подключичной вены.

11). Появление после установки подключичного катетера болей на соответствующей стороне шеи и ограничение ее подвижности, усиление болей при инфузиях, их иррадиация в слуховой проход и нижнюю челюсть, иногда возникновение локальной отечности и болезненности. Возможно развитие тромбофлебита, поскольку нарушается отток из яремных вен.

В основе этого осложнения чаще всего вхождение проводника (а затем и катетера) из подключичной вены в яремные вены (во внутрен­нюю или наружную).

При подозрении на попадание подключичного катетера в яремные вены производится рентгенологический контроль. При выявлении дис­позиции катетера его подтягивают и устанавливают под контролем свободного поступления из катетера крови при насасывании шприцем в верхнюю полую вену.

12). Непроходимость катетера.

Это может быть связано со свертыванием крови в катетере и его тромбозом.

Свертывание крови с обтурацией просвета катетера тромбом от­носится к числу частых осложнений катетеризации центральных вен.

При полной обтурации ввести переливаемые среды через катетер невозможно.

Нередко переливание через катетер происходит без значительных затруднений, но кровь из катетера получить не удается. Как правило, это свидетельствует о появлении тромба на кончике катетера, который при насасывании крови действует подобно клапану.

При подозрении на образование тромба катетер следует удалить. Грубой ошибкой является продавливание или попытки продавливания тромба в вену путем «промывания» катетера введением в него жид­костей под давлением или путем прочищения катетера проводником. Подобная манипуляция угрожает тромбоэмболией легочной артерии, инфарктами сердца и легких, развитием инфарктпневмонии. При возникновении массивной тромбоэмболии возможна моментальная смерть.

Для профилактики образования тромбов в катетерах необходимо использовать высококачественные (полиуретановые, фторопластовые, силиконизированные) катетеры, регулярно их промывать и заполнять в перерывах между введениями лекарственных препаратов антикоагу­лянтом (гепарином, цитратом натрия, серно-кислой магнезией). Мак­симальное ограничение времени пребывания катетера в вене также является профилактикой образования тромбов.

Катетеры, устанавливаемые в вены, должны иметь на торце попереч­ный срез. Недопустимо применение катетеров с косыми срезами и с боковыми отверстиями у конца. При косом срезе и создании отверстий в стенках катетера возникает зона просвета катетера без антикоагулянта, на которой образуются висячие тромбы.

Иногда непроходимость катетера может быть связана с тем, что катетер перегибается или упирается концом в стенку вены. В этих случаях небольшое изменение положения катетера позволяет восстано­вить проходимость катетера, беспрепятственно получать из катетера кровь и вводить в него лекарственные препараты.

13). Тромбоэмболия легочных артерий. Риск этого осложнения ре­ален у больных с высокой свертываемостью крови. Для профилактики осложнения назначается антикоагулянтная и улучшающая реоло­гические свойства крови терапия.

14). Инфекционные осложнения (местных, внутрикатетерных, об­щих). По данным различных публикаций, общая частота инфекционных осложнений (от местных до сепсиса) при катетеризации верхней полой вены колеблется от 5,3% до 40%. Число инфекционных осложнений возрастает с увеличением длительности пребывания катетера в вене, а их опасность снижается при эффективной профилактике и сво­евременной терапии.

Катетеры в центральные вены, как правило, ставят на длительное время: на несколько суток, недель и даже месяцев. Поэтому большое значение в профилактике тяжелых инфекционных осложнений имеют систематический асептический уход, своевременное выявление и ак­тивное лечение малейших проявлений инфекции (местное воспаление кожи, появление немотивированного субфебрилитета, особенно - после инфузий через катетер).

При подозрении на инфицирование катетера он должен быть не­медленно удален.

Местное нагноение кожи и подкожной клетчатки особенно часто возникает у тяжелых больных с гнойно-септическими заболеваниями.

Профилактика: соблюдение асептики, исключение из практики дли­тельной фиксации катетера лейкопластырем, что вызывает мацерацию кожи; постоянный контроль состояния тканей в местах вкола и кате­теризации с регулярной сменой асептических повязок; назначение ан­тибиотиков.

С целью снижения числа инфекционных осложнений и для удобства эксплуатации катетера, установленного в подключичной вене, предло­жено проводить его наружный конец под кожей от места вкола к подмышечной области, где и укреплять его шелковым швом или лей­копластырем (С. Titine et all.).

15). Флеботромбозы, тромбозы и тромбофлебиты подключичной, яремных, плечеголовной и верхней полой вен. Проявления: лихорадка, болезненность и отечность тканей на стороне катетеризации в над­ключичной и подключичной областях, в области шеи с отеком соот­ветствующей руки; развитие синдрома верхней полой вены.

Возникновение этих опасных симптомов являются абсолютным по­казанием к удалению катетера и назначению антикоагулянтной, проти­вовоспалительной и антибактериальной терапии.

Частота указанных осложнений снижается, если используются высококачественные нетромбогенные катетеры достаточной длины. Ка­тетер должен обеспечить введение лекарственных веществ непосредст­венно в верхнюю полую вену, имеющую большой объемный кровоток. Последнее обеспечивает быстрое разведение лекарственных веществ, что исключает их возможное раздражающее воздействие на сосудистую стенку.

Во время длительного пребывания катетера в центральной вене, как правило, показана антибиотикопрофилактика.

Снижает частоту флеботромбоза регулярное промывание катетера гепарином не только после инфузий, но в длительных перерывах между ними.

При редких трансфузиях катетер легко закупоривается свернувшейся кровью. Очевидно, что при редких, проводящихся иногда не каждый день инфузиях отсутствуют показания к катетеризации центральных вен. В этих случаях необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения катетера в центральной вене.

Тромбозы и гнойно-септические осложнения при катетеризации центральных вен взаимно резко повышают частоту возникновения и тяжесть течения.

16) Катетеризация внутренней яремной вены и наружной яремной вены нередко вызывает боли при движениях головой и шеей. Может сопровождаться патологическим сгибанием шеи, что способствует раз­витию тромбозов катетеризированных вен.

Катетеризация нижней полой вены через бедренную вену, как прави­ло, ограничивает движения в тазобедренном суставе (сгибание и др.).

Основное в профилактике технических осложнений и погрешнос­тей — неукоснительное соблюдение методических правил пункции и катетеризации вен.

К выполнению пункционной катетеризации центральных вен не следует допускать лиц, не владеющих в совершенстве техникой проце­дуры и не обладающих необходимыми знаниями.

^ II. 5. Правила ухода и работы с катетером при катетеризации центральных вен

Рассматриваемые правила ухода и работы с венозным катетером неотделимы от вышеизложенных мер профилактики различных ослож­нений. Меры профилактики осложнений - это и часть правил ухода и работы с катетером при катетеризации центральных вен.

1. Вопрос первостепенной важности - это вопрос о допустимой длительности пребывания катетера в венозной системе при катетериза­ции центральных вен.

Как уже отмечалось, опасность возникновения осложнений возра­стает при длительной катетеризации. Поэтому время нахождения ка­тетера в любой вене должно быть максимально сокращенным, а сама катетеризация — достаточно обоснована.

Наш собственный опыт и литературные данные указывают на при­меры длительного (до 6 месяцев и более) пребывания катетера в вене без каких-либо осложнений. Большое значение при этом имеет пра­вильный уход за катетером.

Однако тот же опыт и литературные сведения указывают, что в целях профилактики осложнений длительность нахождения катетера в вене не должна превышать 5—10 дней. Этого срока в большинстве случаев вполне достаточно для проведения интенсивной трансфузион-ной терапии.

Инструкции Минздрава по трансфузионной терапии ограничивают безопасный срок пребывания катетера в центральной вене 7 днями.

При более длительном пребывании катетера в центральной вене резко возрастает вероятность инфекционных и тромбоэмболических ос­ложнений.

Если необходим более длительный постоянный доступ в централь­ную вену, то рекомендуется катетеризировать центральную вену через другую вену.

Обязательно соблюдение следующих правил эксплуатации катете­ров, введенных в центральные вены.

2. За установленным катетером должен быть обеспечен тщательный асептический уход (ежедневная обработка антисептиком места пункции и ежедневная смена асептической повязки).

3. Перед каждым введением в катетер лекарственного вещества из катетера необходимо шприцем получить свободный ток крови. Если это не удается, а в катетер свободно вводится жидкость, то это может сви­детельствовать: о выходе катетера из вены или о наличии висячего тромба, который при попытке получить из катетера кровь действует как клапан.

Невозможность получения из катетера крови может быть связана и с тем, что срез катетера упирается в стенку вены.

Переливать в такой катетер нельзя. Необходимо вначале незначи­тельно подтянуть катетер и вновь попытаться получить из него кровь. Если последнее не удается, то катетер подлежит безусловному удалению (опасности паравенозных введений или тромбоэмболии).

4. Катетер, из которого не удается получить кровь при насасывании шприцем, следует извлекать из вены очень медленно, создавая отри­цательное давление в катетере при помощи шприца. Таким приемом иногда удается извлечь из вены висячий тромб, действующий как клапан. В этой ситуации категорически недопустимо извлекать из вены катетер быстрым движением, так как при этом тромб срывается и вызывает эмболию легочных сосудов.

5. После каждой инфузии или введения в катетер лекарственного вещества катетер надо промыть шприцем и обязательно ввести в него антикоагулянт — препарат, исключающий свертывание крови в катетере (гепарин, 4% раствор натрия цитрата, сернокислую магнезию).

Обычно в катетер вводится 0,2—0,4 мл антикоагулянтного раствора.

6. Если у больного с длительно находящемся в вене катетером появляется стойкий субфебрилитет и характер имеющейся патологии не дает оснований для повышения температуры, то это, как правило, связано с внутрикатетерной инфекцией. Катетер надо удалить, что приводит к исчезновению субфебрилитета.

При необходимости свободного внутривенозного доступа устанав­ливается новый катетер в другую ветвь центральной вены.

7. Наличие катетера требует от медперсонала постоянного и всесто­роннего контроля состояния и ухода за катетером.

В частности, при работе с подключичным катетером должно быть уделено самое тщательное внимание профилактике воздушной эмболии (слежение за герметичностью соединений, задержка больным дыхания на вдохе при смене пробки катетера, исключение проколов иглой стенки катетера и др.).

8. Катетер должен быть надежно фиксирован к коже шелковой лигатурой. Следует исключить случайные смещения и перегибы кате­тера.

9. После установки катетера необходимо (без каких-либо исключе­ний) убедиться в отсутствии пневмоторакса. С этой целю в течение ближайших часов и на следующие сутки аускультируются легкие, при сомнениях (трудная катетеризация, появление ослабления дыхания на стороне установки катетера и пр.) — производится рентгеновский сни­мок легких.

^ II. 6. Особенности чрескожной катетеризации центральных

вен у детей

Главные особенности:

1) акцентированное внимание к обезболиванию и обеспечению уст­ранения двигательной реакции на процедуру: детям младшей возрастной группы катетеризацию выполняют под масочным наркозом с фторота-ном или закисью азота, детям старшего возраста - под местной анес­тезией места вкола (новокаином, лидокаином и др.) после пред­варительной успокоительной беседы и применения седативных средств (мидазолам и др.);

2) при катетеризации верхней полой вены ребенку обязательно придается положение тренделенбурга с высоким валиком под плечами (голова ребенка должна быть откинута назад и повернута в сторону, противоположную пунктируемой; руки должны быть приведены к ту­ловищу);

3) особо тщательное соблюдение асептики при работе и уходе за катетером (ежедневная, неоднократная, после каждой процедуры смена асептической повязки, обработка антисептиком кожи вокруг места вкола и др.);

4) при выполнении пункции подключичной вены из подключичного доступа (точка Auboniac) точка пункции у детей до 1—2 лет смещается несколько латерально, ближе к середине ключицы;

5) для пункции вен у детей младших возрастов используются иглы диаметром не более 1—1,5 мм и длиной 4—7 см (стандартные иглы Дюфо);

6) пункция вен должна быть предельно осторожной и атравматичной (глубина погружения иглы в зависимости от возраста ребенка и места пункции не должна превышать 1,5—6 см, а число неудачных попыток пункций — 5;

7) катетеризацию следует осуществлять по методике Сельдингера или катетером на игле; катетеризация через просвет иглы для детей чрезмерно травматична и не должна применяться;

8) для предупреждения воздушной эмболии во время пункции на игле обязательно должен быть шприц с раствором (физиологический раствор);

9) у новорожденных и детей младшей возрастной группы кровь появляется в шприце чаще не во время продвижения иглы под ключицу и насасывания, а при последующем медленном ее извлечении с од­новременной аспирацией (это объясняется тем, что пункционная игла, особенно недостаточно остро заточенная, у детей в силу податливости тканей легко сдавливает подключичную вену и прокалывает переднюю и заднюю ее стенки, в просвете вены кончик иглы оказывается лишь при медленном ее извлечении из-под ключицы);

10) при катетеризации по Сельдингеру у детей следует применять только очень мягкие проводники, и вводить их в вену с большой осторожностью (жестким проводником и при неосмотрительном его введении у ребенка можно незаметно проколоть стенку вены);

11) у детей младшего возраста при их перекладывании, пеленании и т.п. легко может произойти непреднамеренное выхождение катетера из вены, поэтому перед началом каждой инфузии необходимо убе­диться в том, что катетер находится в вене (из катетера должна быть получена кровь; если из катетера кровь не идет, то катетер из вены удалить);

12) у детей необходимо особо тщательно контролировать глубину постановки катетера; следует помнить, что у детей катетер можно легко ввести чрезмерно глубоко - в правое предсердие или в правый желудочек сердца, что может вызвать тяжелые расстройства сердечной деятель­ности (экстрасистолию, брадикардию и т. д.); катетер может также попасть во внутреннюю яремную вену как на стороне пункции, так и в вену на противоположной стороне, что сопровождается болями при инфузиях, беспокойством ребенка и др.;

13) при всяком подозрении на неправильное положение катетера в вене следует определить глубину его введения (она равна разнице между общей длиной катетера и суммой длины наружной части катетера и длины части иглы, погруженной под кожу в момент пункции вены);

при неуверенности в месте нахождения кончика катетера и при крайней необходимости в катетере в центральной вене его положение выясняется рентгенологически (в катетер вводят 2—3 мл рентгенконт-растного вещества и делают снимок в переднезадней проекции);

14) глубина введения катетера в подключичную вену должна со­ставлять у недоношенных детей 1,5—2 см, у доношенных новорожден­ных 2—2,5 см, у грудных детей 2—3 см, у детей в возрасте 1—7 лет 2,5—4 см, у детей в возрасте 8—14 лет 3,5—6 см;

15) пункция левой подключичной вены у детей младших возрастов предпочтительнее в связи с ее большей протяженностью;

16) чем младше ребенок, тем более осторожной должна быть пунк­ционная катетеризация центральных вен: у детей раннего возраста при пункционной катетеризации возможно больше осложнений, связанных с повреждением проводником и катетером стенок вен и сердца;

17) чрескожная катетеризация центральных вен у новорожденных и детей младшего возраста часто осложняется образованием больших гематом; они могут быть значительными не только при ошибочной пункции артерии, но и при повторных попытках пунктировать под­ключичную вену; кровоизлияние при этом может распространиться в переднее средостение, капсулу вилочковой железы, вплоть до перикар­да; широкому распространению гематомы способствуют рыхлость клет­чатки, слабое развитие фасциальных покрытий.


^ III. ВЫБОРОЧНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Журавлев В. А., Сведеицов E. П., Сухорукое В. П. Трансфузиологи­ческие операции. — 2-е изд. — M.: Медицина, 1985. — 160 с., ил.

Калашников P. П., Недашковский Э. В., Журавлев А. Я. Практическое пособие по оперативной хирургии для анестезиологов и реаниматоло-гов. — Архангельск: Издательство Архангельского гос. мед. ин-тута, 1994. — 220 с., ил. Роузен M., Латто Я. П., У Шэнг H. Чрескожная катетеризация центральных вен (пер. с англ.) — M.: Медицина, 1986. — 158 с., ил.

Синельников P. Д. Атлас анатомии человека. Том II. Учение о внутренностях и сосудах. — M.: Госуд. издательство медицинской литературы. — 1963. — 502 с., ил.

Сухорукое В. Д., Михеев А. В. Способ определения направления вкола иглы при пункции подключичной вены // Клин. хир. — 1982.— N 1. — С. 64—65.

Сухорукое В. Я, Шулепова Т.П. Пункция внутренней яремной вены у больных с выраженным геморрагическим синдромом // Клин. хир. — 1982. — N 3. — С. 45—47.

Цыбулъкин Э. А., Горенштейн А. И., Матвеев Ю. В., Неволин-Ло-патин M. И. Опасности пункции и длительной катетеризации подключичной вены у детей // Педиатрия. — 1976. — N 12. — С. 51— 56.

E. И. Шулутко и соавт. Осложнение катетеризации центральных вен; Пути снижения риска // Вестник интенсивной терапии. — 1999. — № 2. — С. 38—44.

И. А. Козлов, M. Ш. Хубутия, M. Ю. Киров. Фильтры (сообщение 3) // Вестник интенсивной терапии. — 1997. — № 4. — С. 20—27.

Бунатян А. А., Шитиков И. И., Поплавский И. Я, Флеров E. В. Катетеризация вен. BOC. Ochmeda. 1994.

Рекламные материалы фирмы «ЗМ HealthCare».


Аля приобретения книг

Санкт-Петербургского медицинского издательства заявки высылать по адресу: СПб., 197136, а/я 13.

Каталог медицинской литературы высылается бесплатно

В.П. Сухоруков, А.С. Бердикян, С.Л. Эпштейн. ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН

Лицензия ИД № 01401 от 30 марта 2000 г.

Подписано в печать 22.01.2001. Бум. офсетная. Ф-т 60х901/16. Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Объем 3,5 п. л. Тираж 2000 экз.

Отпечатано в ООО «AHTT-Принт».

administrativnoe-pravo-v-sisteme-upravleniya-finansov-i-kredita-chast-3.html
administrativnoe-pravonarushenie-chast-3.html
administrativnoe-presechenie-kak-mera-administrativno-pravovogo-prinuzhdeniya-chast-10.html
administrativnoe-presechenie-kak-mera-administrativno-pravovogo-prinuzhdeniya-chast-15.html
administrativnoe-presechenie-kak-mera-administrativno-pravovogo-prinuzhdeniya-chast-20.html
administrativnoe-presechenie-kak-mera-administrativno-pravovogo-prinuzhdeniya-chast-26.html
  • zadachi.bystrickaya.ru/nekotorie-sistemnie-i-metodologicheskie-aspekti-informatiki-i-informatizacii.html
  • znaniya.bystrickaya.ru/razvitie-obshestva-kak-civilizacionnij-process.html
  • college.bystrickaya.ru/24-marta-vsemirnij-den-borbi-s-tuberkulezom.html
  • notebook.bystrickaya.ru/k-istokam-russkoj-ikonopisi.html
  • paragraph.bystrickaya.ru/menli-uejd-vellman-i-kosmatie-budut-skakat-tam67-oborotni-antologiya-2010.html
  • essay.bystrickaya.ru/cpisok-literaturi-uchebno-metodicheskij-kompleks-disciplini-russkij-yazik-i-kultura-rechi-specialnost.html
  • occupation.bystrickaya.ru/metodicheskie-ukazaniya-k-vipolneniyu-kursovoj-raboti-dlya-studentov-vseh-specialnostej.html
  • control.bystrickaya.ru/ekzamen-dlya-vseh-ostalnih-dopolnitelnie-ispitaniya.html
  • education.bystrickaya.ru/1-celi-i-zadachi-uchebnoj-disciplini-eyo-mesto-v-uchebnom-processe-vipiska-iz-gos-vpo.html
  • shpargalka.bystrickaya.ru/viii6ustanovlenie-svyazi-prosveshenie-i-povishenie-osvedomlennosti-obshestvennosti-statya-13.html
  • znaniya.bystrickaya.ru/rabochaya-uchebnaya-programma-disciplini-rupd-5-uchebno-metodicheskoe-obespechenie-disciplini-17-annotaciya-osnovi-medicinskih-znanij-i-zdorovogo-obraza-zhizni-kurs-osnovi-medicinskih-znanij-i-zdorovogo-obraza-zhizni.html
  • spur.bystrickaya.ru/kurs-lekcij-dlya-studentov-specialnosti-140104-promishlennaya-teploenergetika-moskva-2010.html
  • pisat.bystrickaya.ru/trebovaniya-i-programmi-ekzamenov-po-anglijskomu-i-nemeckomu-yazikam-trebovaniya-k-vstupitelnomu-ekzamenu-po-anglijskomu-yaziku.html
  • credit.bystrickaya.ru/otvet-uchenici-literatura.html
  • write.bystrickaya.ru/glava-trinadcataya-armageddon-and-prophecies-of-the-return-zahariya-sitchin-bogi-armageddona-eksmo-2008.html
  • reading.bystrickaya.ru/metodicheskie-rekomendacii-po-organizacii-publichnih-obsuzhdenij-otkritogo-narodnogo-byudzheta-organizacionnij-aspekt.html
  • student.bystrickaya.ru/13-kontakti-cherez-zavesu-kniga-vzyata-s-konferencii-portala-soznaniya.html
  • ucheba.bystrickaya.ru/praktika-realizacii-kompetentnostnogo-podhoda-v-sovremennoj-shkole.html
  • doklad.bystrickaya.ru/ukrainci-v-moskve-iz-glubini-vekov-s-dneprovskih-beregov-istoriko-kulturologicheskie-zametki-podgotovlennie-po-materialam-iz-fondov-bul-sentyabr-2007-g.html
  • lecture.bystrickaya.ru/82-forma-p-1-dlya-kategorij-povisheniya-kvalifikacii-specialisti-revizionnih-sluzhb-podrazdelenij-fsin-ossii.html
  • portfolio.bystrickaya.ru/plan-biografiya-tvorcheskaya-deyatelnost-geroi-proizvedeniya-kalina-krasnaya-neizvestnij-shukshin-zaklyuchenie.html
  • shpargalka.bystrickaya.ru/uchebno-metodicheskij-kompleks-po-discipline-pravovoe-obespechenie-socialnoj-raboti-dlya-specialnosti.html
  • zanyatie.bystrickaya.ru/smi-o-smi.html
  • institute.bystrickaya.ru/globalizaciya-kak-socialnij-process-strukturno-komponentnij-analiz.html
  • knowledge.bystrickaya.ru/muzhskoj-etiket-3-poslushajte-rasskaz-v-a-suhomlinskogo-i-otvette-na-voprosi.html
  • institut.bystrickaya.ru/tematicheskij-plan-po-kursu-metodicheskoe-posobie-dlya-studentov-4-go-kursa-yuridicheskogo-fakulteta-nngu-im-n-i-lobachevskogo.html
  • znaniya.bystrickaya.ru/razvitie-logicheskogo-mishleniya-tvorcheskih-sposobnostej-krugozora-ustnoj-i-pismennoj-rechi-umenij-obobshat-i-sistematizirovat-informaciyu-kommunikativnih-umenij.html
  • teacher.bystrickaya.ru/glava-2-prinyatie-marketingovih-reshenij-razvitie-marketingovih-planov.html
  • institute.bystrickaya.ru/glava-8-zakon-i-idumei-duglas-rid.html
  • urok.bystrickaya.ru/programma-disciplini-vvedenie-v-istoriyu-chelovechestva-dlya-napravleniya-46-03-01-istoriya.html
  • knigi.bystrickaya.ru/spisok-osnovnoj-i-dopolnitelnoj-literaturi-uchebno-metodicheskij-kompleks-po-discipline-istoriya-kazahstana-dlya.html
  • thescience.bystrickaya.ru/gosudarstvennij-byudzhet-1-priroda-ekonomich-sushnost-i-spec-priznaki-finansov.html
  • pisat.bystrickaya.ru/st-clares-oxford.html
  • znaniya.bystrickaya.ru/psihologicheskie-osobennosti-otnoshenij-podrostkov-so-vzroslimi.html
  • shpora.bystrickaya.ru/zaklyuchenie-ipotechnoe-zhilishnoe-kreditovanie.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.